응시자격 서류심사 접수신청서

????수험자 서약사항

    본인은 국가기술자격검정에 응시함에 있어 응시자격증명서류를 붙임과같이 제출하며 이 신청서에 첨부된 증명서 및 기재내용이 사실과다르거나허위로작성된 경우에는 당해 시험을 무효로 함은 물론 형사처벌도 감수할 것을 명심하고 신청합니다.

????수험자 기재사항 (학력 및 경력 증명서 제출자 작성)

종목및등급

성 명

주민등록번호

전화번호

휴대폰: 010- 연락처 ☎ :

년 월 일

신청인 서명 또는 인

붙 임 : 응시자격증명서류 부. 끝.

※     국가기술자격법 시행령 제33조의2항(고유식별정보의 처리)에 근거하여 응시자격에 관한

수험자의 개인정보를 수집할 수 있습니다.

한국산업인력공단 이 사 장 귀하

행정정보 공동이용 동의서

(경력증명서 제출자만 작성)

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 본인의 경력증명의 확인사항

([ ]국민연금가입자가입증명, [ ]건강보험자격득실확인서)을 확인하는 것에

동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

* 행정정보 공동이용에 대한 동의 여부는 경력증명서를 제출하는 수험자에 한함

본인 (서명 또는 인)

■ 국가기술자격법시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2016. 12. 30.>

경력증명서

※ 뒤쪽의 경력증명서 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.

(앞쪽)

제출인

(본인)

성명

주민등록번호

전화번호

주소

증명사항

재직기간

소속 및 직위

담당 업무 내용

(구체적으로 작성할 것)

년 월 일 ~ 년 월 일

년 개월

년 월 일 ~ 년 월 일

년 개월

년 월 일 ~ 년 월 일

년 개월

년 월 일 ~ 년 월 일

년 개월

년 월 일 ~ 년 월 일

년 개월

년 월 일 ~ 년 월 일

년 개월

년 월 일 ~ 년 월 일

년 개월

년 월 일 ~ 년 월 일

년 개월

년 월 일 ~ 년 월 일

년 개월

「국가기술자격법 시행령」 제14조제7항 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항에 따라 국가기술자격 검정 응시자격 증명을 위하여 경력증명서를 제출합니다.

년 월 일

제출인(본인)

(서명 또는 인)

수탁기관의 장귀하

위 사항이 사실과 다름 없음을 증명합니다.

년 월 일

기관명:

전화번호:

주소:

사업자등록번호:

대표자

(인)

수탁기관의 장귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

없음

수수료

없음

담당 직원
확인사항

국민연금가입자가입증명

건강보험자격득실확인서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 확인사항([ ]국민연금가입자가입증명, [ ]건강보험자격득실확인서)을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

본인

(서명 또는 인)

유의사항

이 증명은 국가기술자격검정 응시자격 증명을 위한 것이므로 거짓으로 작성하거나 위조 등을 하여 사실과 다를 때에는 3년 이내에 동일한 자격종목에 응시할 수 없으며, 이미 취득한 자격의 취소처분을 비롯하여 형사처벌(공문서ㆍ사문서의 위조, 변조 등)을 받을 수 있습니다.

작성방법

① 주소: 주민등록표에 따른 주소로 작성해 주시기 바랍니다.

② 전화번호: 자택 및 회사 또는 휴대전화번호 등 연락이 가능한 번호로 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

③ 성명: 한글로 작성하되, 정자로 쓰시기 바랍니다.

④ 주민등록번호: 주민등록번호를 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

⑤ 재직기간: 년ㆍ월ㆍ일 단위로 근무연수를 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

⑥ 소속 및 직위: 소속 및 직위를 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

⑦ 담당 업무 내용: 담당 업무는 실무경력을 바탕으로 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

※ 본 사실확인서는 국가기술자격시험(자격명 : ) 에 필요한 경력사실이며, 아래의 증명이 허위, 위조 등 사실과 다를 때에는 형사처벌(공․사문서위조, 변조 등)될 수 있음을 확인하고 아래의 경력 사실을 입증합니다.

(입증인) 성명 : (인)

입증인 성명

생년월일

연락처(휴대전화)

수험자와의 관계

주소

근무처

직위

근무처
전화번호

※ 입증인 : 객관적으로 수험자의 경력을 입증할 수 있는 자(동일 사업장 또는 직종에서 근무하는 자 등)

※ 위 사실확인서의 진위확인과정에서 자료보완 등을 위해 추가서류(입증인의 인감증명서, 공증확인 등)를요구할 수 있으며, 경력확인불가ㆍ허위작성 등이 발견되면 반려되거나 관련법에 의거하여 고발조치 될 수 있음

수 집 항 목

수집·이용 목적

보유기간

성명, 주소, 연락처(휴대전화),근무처, 직위, 근무처 전화번호, 수험자와의 관계

수험자 응시자격의 증명 진위여부 확인

수집일로부터 5년간

※ 입증인은 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 개인정보 수집․이용에 대하여 동의를 거부할 경우 수험자의 경력사항이 입증되지 않아 응시자격서류심사가 거부될 수 있습니다.

■ 개인정보 수집․이용에 동의하십니까?

동의

미동의

수험자 성명

생년월일

근 무 직 장 명

직 위

재 직 기 간

담당업무내용

년 월 일 ～ 년 월 일

년 월 일 ～ 년 월 일

년 월 일 ～ 년 월 일

년 월 일 ～ 년 월 일